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9. ANÁLISIS DE LOS HECHOS
Analizados los documentos recibidos,
las declaraciones testimoniales, las pruebas instrumentales
y las actas de las diligencias efectuadas, entre otros
aspectos, la Comisión Investigadora ha podido
determinar, respecto a las circunstancias que produjeron
el siniestro en la Discoteca Utopía, lo siguiente:
9.1 UBICACIÓN, DISTRIBUCIÓN
Y CARACTERÍSTICAS DE LA DISCOTECA
La Discoteca Utopía fue construida
especialmente para funcionar como local de entretenimiento
musical y se encuentra ubicada en la zona norte de la
playa techada del Jockey Plaza, colindante con la tienda
Ace Home Center, en el distrito de Santiago de Surco,
ocupando un área de 870 m2, contiene la siguiente
distribución:
- Un ambiente principal ubicado en la parte central
destinado a la pista de baile, la cual se encuentra
en un nivel inferior, accediéndose por varios
puntos mediante escaleras, abarcando un área
aproximada de 150 m2. Rodean a esta zona 3 ambientes
que eran utilizados para la ubicación de
mesas, sillas y uso de los clientes no asociados.
- Una zona VIP de aproximadamente 70 m2, ubicada
a la derecha de la puerta de ingreso principal.
- La cabina de sonido y control de luces, que se
encuentra ubicada en un lugar destacado a uno de
los extremos de la pista de baile y ocupa una superficie
aproximada de 9.00 m2.
- En la parte superior de la cabina de sonido se
encuentra el balcón metálico y la
puerta principal de acceso.
El ingreso principal se realiza a través
de una escalera de metal móvil, el cual accede
a una rampa o túnel de aproximadamente 14 metros
de longitud, que da acceso al segundo nivel a una altura
superior aproximada de 2.80 m. con respecto al nivel
de la pista de baile, terminando en un balcón
metálico; ingresando hacia la izquierda se encuentra
la escalera que conduce al primer nivel y la pista de
baile, por el lado derecho se ingresa a una zona VIP
y a los baños de esta zona.
El local cuenta en el primer nivel
con tres puertas de salida de emergencia; salida de
emergencia N° 1 con 2.40 metros de ancho; salida
de emergencia N° 2 con 1.80 metros y salida de emergencia
N° 3 con 2.40 metros. Todas las puertas indicadas
accedían a un pasadizo o área común
del Centro Comercial.
La Capacidad de la discoteca, según
el Informe N° 090-2002-SRDC, del 30 de abril de
2002, del Instituto Nacional de Defensa Civil, es de
1000 personas; informe que la Comisión Investigadora
cuestiona por cuanto al entender de los integrantes
de la misma la capacidad máxima de la Discoteca,
es de 500 personas.
Finalmente, conviene señalar
que la Discoteca Utopía operaba de modo completamente
informal; pues sus trabajadores no estaban inscritos
en el libro de planillas, no contaba con un registro
de compras y de ventas, no tenía autorización
de funcionamiento por parte de la Municipalidad de Santiago
de Surco, ni tampoco el permiso para expendio de bebidas
alcohólicas y el trabajo administrativo se realizaba
a puertas cerradas, en el mismo local donde funcionaba
la discoteca.
9.2 HECHO OBJETIVO
El día 20 de julio del 2002,
se produjo un siniestro en la Discoteca Utopía
ubicada en el Centro Comercial Jockey Plaza Shopping
Center; con la pérdida de vidas humanas y un
número significativo de personas con lesiones
graves, así como diversos daños en la
infraestructura del local de entretenimiento, hechos
que han sido investigados por la Comisión y se
describen en el presente informe.
9.3 DESCRIPCIÓN DE LOS
HECHOS
El día 20 de julio del 2002,
en las instalaciones de la Discoteca Utopía se
realizó una fiesta denominada "Zoo",
para lo cual se cursaron 3700 invitaciones dobles1111
Declaración Testimonial de Shadia Mattar Abusada,
Coordinadora de Eventos y Marketing. Pág. 5 de
la Transcripción Magnetofónica del día
02 de octubre de 2002. "(...) se hizo aproximadamente
un envío de 3700 invitaciones, esas invitaciones
se enviaron diciendo, sobre la misma invitación,
"capacidad limitada" , el ingreso con invitación
era hasta la una de la madrugada (...)" . 11 y
se contrató al circo de los Hermanos Fuentes
Gasca para que proporcionen diversos animales amaestrados
con la finalidad exhibirlos en la parte interna y externa
de la discoteca. De igual forma, participaron como auspiciadores
de la fiesta las firmas Ballantine´s, So Yuo,
Heineken, Schweppes, según consta en el reverso
de la invitación que ha sido presentada por los
familiares de la víctimas.
En el interior de la discoteca las
referidas firmas tenían instalados publicidad
estática, modelos que obsequiaban muestras de
los productos que publicitaban; así como la decoración
con tules de colores a cargo de la marca So Yuo en la
parte superior de la cabina de sonido donde se encuentra
el balcón metálico y la puerta principal
de acceso.
Los invitados a la fiesta "Zoo"
comenzaron a llegar a las instalaciones de Utopía
a partir de las 22:00 horas, teniendo una concurrencia
masiva de jóvenes que superó las 1,500
personas, según diversos testimonios brindados
a la Comisión Investigadora. A partir de la una
de la mañana decenas de personas formaron extensas
colas con la finalidad de poder ingresar, incluso pagado
un costo de US$ 10 dólares por cada uno.
Entre la 01 y las 03 horas de la mañana
del día sábado 20 de julio continuaron
entrando y saliendo un número significativo de
personas a la discoteca Utopía. Según
diversos testimonios, entre las 2:45 y 03:15 horas,
ingresa a la cabina de sonido Roberto Ferreyros O´hara,
quien para lograr mayor atención del público,
en momentos en que se encontraban escuchándose
la música electrónica o "trance",
acciona un aerosol e interpone una flama de encendedor
provocando una antorcha de fuego, la cual compromete
el techo de la cabina de música que se encontraba
revestida de un material acústico altamente inflamable5112
Informe DIPREIN 010-2002, de la Dirección de
Investigación de Incendios del Cuerpo General
de Bomberos de fecha 03 de agosto de 2002. Pág.
08. "RESULTADO DEL ANALISIS DE LAS PRUEBAS: 010PF01
Espumas .- Inspección Ocular. Mediante la Inspección
Ocular efectuada, se pudo observar que se trata de una
espuma de 2" de espesor hecho en base de un sistema
de Poliuretano de baja densidad; la cual sirvió
de forro acústico tanto para la cabina, como
para las paredes.
El Poliuretano tiene como matriz, la
mezcla del Isocianato y Poliol, la que arde fácilmente
y al quemado genera gran cantidad de gases tóxicos
que se extienden rápidamente: como por ejemplo
el Cianuro de Hidrógeno, Mónoxido de Carbono,
entre otros."
En los primeros instantes de producido
el fuego, las personas de Fahed Mitre Werdan, Hairo
González, Enrique Bravo y Roberto Ferreyros -
los cuales se encontraban en el interior de la cabina
de sonido - intentan extinguirlo de diversas formas
e incluso arrojando líquidos que contenían
los vasos que en ese momento bebían; sin poder
conseguirlo, procedieron a buscar extintores en la cabina,
en las barras y en las oficinas administrativas de la
discoteca. Al no encontrar ningún extintor, procedieron
a gritar que se desalojara la discoteca y comunicaron
a los miembros de seguridad que abrieran las puertas
de salida para que se evacuara a los asistentes.
Se estima que transcurrieron aproximadamente
55 segundos desde que el fuego se inicia, hasta que
alcanzó el segundo nivel y bloqueó la
puerta principal, obligando a los ocupantes a intentar
evacuar por las puertas de emergencia que se encontraban
en el primer nivel1113 Informe DIPREIN 010-2002, de
la Dirección de Investigación de Incendios
del Cuerpo General de Bomberos de fecha 03 de agosto
de 2002. Pág. 10. "(...) Tiempo establecido
por medio de simulaciones y referencias testimoniales"
13. En este lapso, las personas que
estuvieron en la zona Vip no se percataron de lo que
ocurría en el primer piso; pero segundos después
(casi al minuto) escucharon el rumor que se habían
escapado los animales, procediendo muchos de los asistentes
de la zona Vip a refugiarse en los baños adyacentes
a la zona de socios.1114 Declaración Testimonial
de Jorge Vera Corrales, Brigadier del Cuerpo General
de Bomberos. Pág. 10 de la Transcripción
Magnetofónica del 22 de octubre. "(...)
nosotros llegamos a entrevistar a dos señoritas
que estuvieron en los baños, fueron rescatadas
de los baños (...) y una de ellas nos dijo de
que ella ingresa al baño antes de que se produzca
cualquier cosa (...) y en circunstancias en que está
saliendo del baño, viene un tropel de gente,
entre hombres y mujeres, ingresan, la empujan a ella
y la meten hacia dentro y le dicen: se ha escapado el
tigre. Inclusive, nos manifiesta que los hombres, acá
no interesaba si el baño no tenía ¿no?
(...)"
Declaración Testimonial de Juan
Verasteín, Testigo del siniestro en la discoteca
Utopía. Pág. 40 de la Transcripción
Magnetofónica del día 04 de diciembre
de 2002. "(...) la gente corrió por un rumor
que se había escuchado, que se habían
escapado los animales, los leones. Yo no escuché
ese rumor por suerte, porque posiblemente también
me hubiera ido hacia los baños y me quede parado.
La gente corría todavía no había
humo, y habrá pasado un minuto posiblemente o
treinta segundos en que vi humo salir, pero poquísimo
humo por la zona de la entrada pero abajo en el primer
piso yo estaba en el segundo piso en el Vip (...)"
14
Posteriormente, se produce una explosión
en la cabina de luces y sonido, debido a un corto circuito
e inmediatamente deja de sonar la música y se
apagan las luces de la pista de baile - luces de colores,
cortadoras, giratorias, etc. -. Esto se corrobora con
la Inspección Ocular practica el día 03
de octubre de 2002 al Tablero General de Distribución
Eléctrica de la discoteca1115 Transcripción
del Vídeo de la Inspección Ocular practicada
a la Discoteca Utopía el 03 de octubre de 2002.
Pág. 23. "(...) El señor NORTH CARRIÓN.-
Es lo mismo, sino que son independientes las luces del
sonido.
EL COMANDANTE DEL CUERPO GENERAL DE
BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ, señor Juan
Vera Corrales.- Sonido tiene su propia instalación
y las luces su propia instalación.
El señor WAISMAN RJAVINSTHI.- ¿ Ambas
saltan?
EL COMANDANTE DEL CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS
DEL PERÚ, señor Juan Vera Corrales.- Estas
saltan, las otras, no. Dése cuenta y yo normalmente.
El señor WAISMAN RJAVINSTHI.- Perdón.
Puede decirnos ¿A qué corresponde cada
llave?
EL COMANDANTE DEL CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS
DEL PERÚ, señor Juan Vera Corrales.- Taquilla
cuatro.
El señor WAISMAN RJAVINSTHI.- Esta no salta,
¿no es cierto?
EL COMANDANTE DEL CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS
DEL PERÚ, señor Juan Vera Corrales.- No
salta.
El señor WAISMAN RJAVINSTHI.- Entonces, ahí
había iluminación.
EL COMANDANTE DEL CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS
DEL PERÚ, señor Juan Vera Corrales.- Se
supone que había iluminación, ahí
tenía que haber habido iluminación (...)."
15 y con el Informe del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios
del Perú.1116 Informe DIPREIN 010-2002, de la
Dirección de Investigación de Incendios
del Cuerpo General de Bomberos de fecha 03 de agosto
de 2002. Pág. 10. "(...) El corte del fluido
eléctrico - entiéndase de las luces de
la pista de baile de la discoteca - se produjo en los
primeros instantes como consecuencia del incendio; en
la revisión del tablero de distribución
eléctrica, se ha constatado que las llaves termomagnéticas
correspondientes a la cabina de sonido y control de
luces, se encontraron abiertas al haberse accionado
automáticamente ante el corto circuito producido.
Las llaves correspondientes a las otras áreas
del local incluida la principal, se encontraron cerradas;
lo que nos indica que no existió en otro ambiente
del local ningún problema con el sistema eléctrico(...)".
16
Es necesario precisar que en este momento;
es decir, cuando no hay música ni luces en la
pista de baile, si existía energía eléctrica
para que funcionen los equipos de ventilación,
las áreas de las barras, de las oficinas administrativas,
de los servicios higiénicos y de taquillas, entre
otras - que son muy tenues para no interferir con las
luces de la pista de baile - las cuales se apagaron
entre 2 ó 3 minutos posteriormente, por efecto
del corte general de la energía eléctrica
en la zona de la discoteca a cargo del personal de seguridad
del Centro Comercial; ello según lo han referido
diversos testigos1117 Declaración de Fahed Mitre,
Accionista de la Discoteca Utopía. Pág.
11 de la Transcripción del 02 de octubre de 2002.
"señor FAHED MITRE WERDAN.- (...) quiero
hacer hincapié en este momento que dos minutos
después de que se abrieron las puertas para que
la gente saliera, se apagaron las luces de la discoteca,
y yo solicito que se investigue cómo sé
que esas luces se apagaron, porque esas luces que se
apagaron han, lamentablemente, generado .... yo estaba
a un metro de la puerta escuchando los gritos de la
gente que todavía se encontraba adentro, donde
no se veía absolutamente nada. Entonces se apagaron
las luces (...). Las luces se apagaron de dos a tres
minutos posteriores a la evacuación de las personas.
No sé a ciencia cierta si se apagó desde
adentro o el Jockey Plaza a través del manual
que tiene, que hasta donde tengo entendido, lo ha declarado
a las personas el Jockey Plaza, ellos por una norma
de seguridad apagan la luz tan pronto detectan incendios
para evitar los cortos circuitos. Esto ha sido de luz
pública (...)"
17 y el Comandante del Cuerpo General de Bomberos.1118
Transcripción del Vídeo de la Inspección
Ocular practicada a la Discoteca Utopía el 03
de octubre de 2002. Pág. 24. "(...) EL COMANDANTE
DEL CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ,
señor Juan Vera Corrales.- Si mal no recuerdo
nosotros conversamos con la gente del Jockey Plaza,
ellos también reaccionan como es natural cortando
la energía eléctrica en esta área.
Pero eso se realiza, entendemos, posteriormente a todo
el problema del incendio cuando se origina. Como le
repito, consideramos que en dos minutos debe haberse
evacuado, en dos o tres minutos a toda la gente, no
ha demorado más porque más tiempo se mueren
(...) 18
Este hecho es lo que dificultó
considerablemente la evacuación de las personas
que todavía se encontraban al interior del local,
por cuanto no pudieron observar ninguna vía de
evacuación ni indicación (letreros) de
emergencia que los condujera a las salidas del local,
sobre todo las personas que se encontraban en los servicios
higiénicos de la zona Vip.
En esos instantes, en la zona de origen
del siniestro y en la zona Vip la temperatura del incendio
alcanzó cifras entre los 850 y 1250 Grados Centígrados1119
Informe DIPREIN 010-2002, de la Dirección de
Investigación de Incendios del Cuerpo General
de Bomberos de fecha 03 de agosto de 2002. Pág.
10. "(...) se ha podido establecer que existió
alta velocidad de propagación; además
la temperatura del incendio alcanzó cifras bastante
altas, entre los 850 y 1250 grados celcius (...)"
19, hecho que propició que los revestimientos
de caucho en los pisos y paredes de poliuretano, discos
compactos de acetato y otros materiales, emanaran gases
de alto poder tóxico como consecuencia de su
combustión, lo cual propició la muerte
de 29 personas por intoxicación respiratoria,
la mayoría de ellos se encontraron en los servicios
higiénicos de la zona VIP en el segundo nivel,
tanto en el de varones como en el de mujeres.
Durante los primeros instantes de la
evacuación, se produce una llamada telefónica,
a las 3 horas y 9 minutos a la Central de Emergencias
del Cuerpo General de Bomberos, a cargo de señor
Javier de la Peña Rodríguez, asistente
a la Discoteca Utopía. La alerta masiva se dio
a las 3 horas y 11 minutos. La primera unidad en llegar
al lugar de los hechos (Puerta Principal del Jockey
Plaza en la Av. Javier Prado) es de la Compañía
de Bomberos de Salamanca, esto es a las 3 horas y 16
minutos, al encontrar el ingreso cerrado se dirige hacía
la puerta lateral de la Av. Manuel Olguín, ingresando
a las 3 horas y 19 minutos1120 Anexo N° 01, Parte
de Emergencia del Informe DIPREIN 010-2002, de la Dirección
de Investigación de Incendios del Cuerpo General
de Bomberos de fecha 03 de agosto de 2002.20, llegando
a los exteriores de la discoteca Utopía, aproximadamente,
a las 3 horas y 21 minutos.
Momentos antes a la llegada de la primera
unidad del Cuerpo General de Bomberos, personal de seguridad
del Centro Comercial Jockey Plaza inicia las tareas
preliminares de control de incendios; así, proceden
a extraer las mangueras de los gabinetes contra incendios
de las puertas de escape de la discoteca, instalan equipos
portátiles de luces de emergencia a batería
y organizan a las personas que prestaban apoyo en las
labores de rescate.1121 Declaración del Sr. Loayza,
Personal de Mantenimiento del Jockey Plaza. Transcripción
del Vídeo de la Inspección Ocular a la
Discoteca Utopía, realizada el 03 de octubre
de 2002. Pág. 28. "(...) cuando llego, empiezo
a pasar la voz a los demás miembros de seguridad,
y empezamos a sacar las mangueras de los gabinetes.
Y cuando llegamos a esta zona no había luz, estaba
todo oscuro y no se veía nada. Lo primero que
hice fue traer de las subestaciones, en donde tenemos
luces de emergencia a batería (...) cuando ingresamos
con la manguera para tratar de sofocar el fuego habían
cables y no se veía nada y por precaución
se tuvo que bajar el interruptor general." 21
Es de señalar que los miembros
del Cuerpo General de Bomberos no pudieron ingresar
al local de Utopía porque no contaban en ese
momento con los equipos de respiración autónoma,
sólo atinaron a utilizar las mangueras que estaban
extendidas y se encontraban abastecidas. De igual forma,
pasaron entre 15 y 20 minutos para que la unidad con
equipos de extracción de humo llegara al lugar
con la finalidad de mejorar la visibilidad para efectuar
las tareas de rescate.
El caos generado en los minutos de
evacuación y rescate impidió que personal
paramédicos de Cuerpo General de Bomberos pudieran
evaluar y proporcionar los primeros auxilios consistentes:
en respiración artificial, masaje cardio-pulmonar
y en último caso, sistema de fibrilación
cardiaca.1122 Declaración testimonial de Tulio
Nicolini Ayarza, Comandante del Cuerpo General de Bomberos
Voluntarios del Perú. Transcripción Magnetofónica
del 22 de octubre de 2002. Pág. 13. "(...)
yo si considero que algunas vidas pudieron salvarse
si los bomberos hubiéramos actuado como sabemos
hacerlo, sin un tipo de presiones como se recibieron
en ese momento. A los bomberos a veces se nos critica
porque no movemos a un paciente, es que no lo movemos
precisamente porque lo tratamos de estabilizar, tratamos
de recuperarlo al sistema de vida. ¿cómo
se le recupera?. Induciendo el sistema de respiración
artificial o el masaje cardio-pulmonar y en último
caso, si hay una paralización, si tenemos nuestros
médicos adecuados entramos con el sistema de
fibrilación. Pero fue tal tumulto inicial, lo
que me explican los primeros muchachos en llegar del
Cuerpo de Bomberos que la desesperación era cargar
a los chicos, ponerlos en un vehículo y llevárselo.
Yo creo, y esto es una especulación personal,
que algunas vidas pudieron salvarse si se hubiera hecho
este triaje previo al transporte. Porque transportarlos
uno o dos kilómetros hasta la clínica
sin condiciones básicas de vida, evidentemente
era inducirlos a una muerte"
22 Ello hubiera permitido que muchas vidas se hubieran
salvado.
Al momento de trasladar a las personas a los diferentes
centros de salud se emplearon diversas unidades de transporte
como: vehículos particulares, de la Policía
Nacional, de Serenazgo, ambulancias y del Cuerpo General
de Bomberos, en muchos casos sin comprobarse la existencia
de signos vitales1123 Transcripción Magnetofónica
de la sesión del 22 de octubre del 2002. Pág.
13. "El señor MUFARECH NEMY.- (...) mire,
cuando nosotros leemos el informe, y si quiere usted
contesta las dos preguntas juntas, donde también
ustedes afirman que han constatado que hubieron víctimas
que fueron levantadas sin someterlos a ningún
tipo de triaje. Si esto es así, puede afirmarse
que existieron personas que estando vivas luego fallecieron
por falta de atención. Estos es grave comandante.
Esto demuestra si es así y eso esta en el informe
de ustedes, que no actuaron los sistemas de emergencia,
tanto del propio local de Utopía como del Centro
Jockey Plaza, osea, un desorden para poder transportar
y se ha transportado gente que estaba viva como fallecidos,
cuando pudieron haber recibido un servicio de respiración
de emergencia. Osea, esos jóvenes fallecieron
en el camino posiblemente por falta de atención
oportuna que se le debió dar y fueron transportados
quizás como fallecidos. ¿se dio ese caso
comandante?.
Señor NICOLINI AYARZA.- Si, señor Congresista."23.
9.4 DAÑOS EN LA INFRAESTRUCTURA
DE LA DISCOTECA
El área en que ocurrieron los
hechos comprometió la cabina de sonido y control
de luces el cual quedó totalmente destruido.
De la evaluación del lugar del incendio, se pudo
observar daños en la mampostería, constatándose
también daños profundos por carbonizado.
Entre los daños materiales más visibles
se advierte el de una de las vigas metálicas
del techo (Perfil metálico H de 6" con un
espesor de 3/8").
Los artefactos de decoración
e iluminación ubicados en el techo y muebles
en el piso fueron afectados por la radiación
a una distancia de hasta 12 metros de radio.
De acuerdo al Informe del Cuerpo General
de Bomberos y de la Inspección Ocular efectuada
por la Comisión Investigadora se ha podido concluir
que la producción de grandes cantidades de humo
tóxico desplazó el oxígeno del
ambiente, ocupando en su totalidad el segundo nivel,
pudiéndose advertir manchas en las paredes y
techos y gran parte del primer nivel. Se encontraron
manchas de humo hasta una altura de 1.45 metros del
piso en la rampa de ingreso.
9.5 INCUMPLIMIENTO DE MEDIDAS
DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
La Comisión Investigadora ha
constatado que la Discoteca Utopía no cumplía
con las exigencias mínimas de seguridad de locales
abiertos al público, exigidos por el propio Centro
Comercial Jockey Plaza y la normatividad vigente, tales
como:
- Extintores contra incendios. Exigencia que de
acuerdo al Artículo 40° del Reglamento
Operativo del Jockey Plaza obliga a los operadores
a mantener un extintor de incendios de 6 kilogramos
en buenas condiciones de funcionamiento por cada
20 m2 de área útil. Es decir, debió
tener por lo menos 43 extintores.
- Un ducto para conectar alarma de fuego, conectado
a la red general del Jockey Plaza; tampoco detectores
de humo conectados a la red general del mall, ni
rociadores "sprinklers", conforme se establece
en los literales f), j) y l) del inciso 6.5 del
numeral 6° del Manual de Diseño y Habilitación
de Locales.
- Un sistema de iluminación de emergencia
con fuentes de energía propia, elemental
en este tipo de negocios.
- La señalización de zona de seguridad
interna (letra S), de rutas de evacuación
(flechas de salida), de ubicación de extintores.
- La señal de identificación del
único gabinete contra incendios ubicado al
interior del local, cuya cubierta es de metal, con
la apariencia de ser un tablero eléctrico.
- Ningún tipo de señales direccionales,
para indicar la ubicación de las rutas y
puertas de escape conforme lo exige el Reglamento
Nacional de Construcciones.
Estas omisiones contribuyeron a la
realización del siniestro con resultados fatales.
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